Um dos conceitos mais fundamentais para possibilitar o correto funcionamento de todo tipo de seguro, seja residencial, de automóveis, planos de saúde ou outro qualquer é o mutualismo. Conforme explicamos na “Cartilha – Reajuste de Planos de Saúde”, o mutualismo implica uma solidariedade financeira entre segurados de um mesmo grupo. Para que ele seja efetivo, entretanto, é necessário que os perfis de risco dos beneficiários de uma mesma carteira sejam semelhantes. A ideia é simples, minimizar o risco individual, pulverizando-o em um grupo. Para que o conceito funcione, entretanto, a seguradora ou operadora de plano de saúde precisa garantir que os perfis em uma mesma carteira sejam semelhantes entre si. Apenas para exemplificar, imagine um grupo com 2 mil motos, sendo mil do modelo A e mil do modelo B. Estatisticamente – e hipoteticamente – 5 motos precisam de reparo a cada ano, sendo 3 do modelo A, ao custo de R$ 15 mil cada, e 2 do modelo B, ao custo de R$ 10 mil cada. No total, o custo anual de reparo das motos será de R$ 65 mil. O que resultaria em um custo anual de R$ 32,50 para cada segurado. Contudo, este seguro não é interessante para os proprietários de moto tipo B, que teriam um custo de reparo anual de apenas R$ 20 mil sem as motos do tipo A na mesma carteira. O que resultaria em um custo per capita de apenas R$ 20. E sua saída seria negativa para os proprietários de moto do Tipo A, que teriam que arcar com um custo per capita de R$ 45. Como a lei que rege os planos de saúde estipula que as diferenças de mensalidade podem ser feitas apenas por idade, o mutualismo ocorre dentro de cada faixa etária. A ideia é que beneficiários em uma mesma faixa etária apresentem riscos semelhantes em relação à sua saúde e por isso pagam uma mensalidade igual. Claro, também existe um mecanismo conhecido como pacto intergeracional, já analisado aqui no Blog, que faz com que os beneficiários mais novos paguem um pouco a mais do que o custo médio de seu perfil para que os mais idosos possam pagar um pouco menos do que seu custo médio, tornando o benefício mais acessível para as últimas faixas etárias.

Fonte: IESS - Instituto de Estudos de Saúde Complementar - NEWSLETTER MILLIMAN Setor de Saúde Suplementar, edição de 04 de setembro de 2019